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Formulaire de candidature de la M.A.I.S.
Veuillez remplir les informations obligatoires!
Vos coordonnées
*Prénom
*Nom
*Rue
*Numéro/bte
*Code Postal
*Localité
Téléphone
Adresse mail
*GSM
Demande de candidature
*Voulez- vous vous inscrire pour être candidat auprès de la MAIS ?
Oui
Non
Suivi Social
*Bénéficiez-vous d'un suivi social?
Oui
Non
*Avez-vous un administrateur ou un médiateur de biens ?
Oui
Non
*Veuillez-joindre la preuve que vous avez un admistrateur ou un médiateur de bien
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*Nom du service social
Rue
Numéro/bte
Code Postal
Localité
*Téléphone
Situation familiale
*Veuillez-joindre une composition de ménage datée de moins de trois mois
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*Combien de membres contient votre ménage?
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*Veuillez joindre une photocopie du recto de la carte d’identité du membre du ménage n°
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*Veuillez joindre une photocopie du verso de la carte d’identité du membre du ménage n°
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Vos ressources
*Combien de membre majeur (+ de 18 ans) contient votre ménage?
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Membre n°
*Prénom (membre
)
*Nom (membre
)
*Lien de parenté (membre
)
Sélectionner
Chef de ménage
Conjoint
Fils, fille
Gendre, bru
Petit-fils,petite-fille
Père,mère
Beau-père,belle-mère
Grand-père,grand-mère
Frère,soeur
Beau-frère,belle-soeur
Apparenté,apparentée
Non-apparenté,non-apparentée
Beau-fils,belle-fille
Arrière petit-fils,arrière petite-fille
Oncle,tante
Neveu/nièce(3ième degré de parenté)
Neveu/nièce(4ième degré de parenté)
Communautés/homes
Partenaire
Cohabitant légal
*Type de revenus (membre
)
Sélectionner
Salaire
Chômage
CPAS
Mutuelle
Pension
Allocations handicapée
*Montant mensuel net (membre
)
*Veuillez joindre pour le membre
de votre foyer le dernier avertissement extrait-rôle (AER)
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*Veuillez joindre pour le membre
de votre foyer la preuve de ses trois derniers mois de revenus
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Cliquer ici pour ajouter un membre majeur
Si vous percevez des allocations familiales, veuillez indiquer le montant (par mois)
Veuillez joindre la preuve de vos allocations familiales (si vous en percevez)
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*Est-ce qu’un membre de votre ménage est porteur d’un handicap?
Oui
Non
*Veuillez joindre une attestation de l'handicap
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*Votre logement est-il insalubre?
Oui
Non
*Veuillez joindre un document de la ville, du bourgmestre ou de la DIRL
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Restrictions concernant le logement
Si vous êtes une personne seule, recherchez-vous
un studio
un appartement une chambre
En tant que parent seul acceptez-vous de dormir dans le salon?
Oui
Non
Un membre de votre ménage a-t-il des problèmes de santé/d'invalidité/d'handicap qui nécessite un logement avec ascenseur?
Oui
Non
*Veuillez-joindre un justificatif médical
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Jusqu'à quel étage maximum pouvez-vous aller dans un immeuble sans ascenseur?
Si vous avez 3 enfants de moins de 12 ans, acceptez-vous qu'ils dorment dans la même chambre?
Oui
Non
Déclaration sur l'honneur
*Possédez-vous, vous ou une personne du ménage, un bien immmobilier en pleine propriété en usefruit ou en emphytéose, en Belgique ou à l'étranger?
Oui
Non
*J'atteste sur l'honneur, que les données reprises dans ce formulaires sont sincères et complètes.
Pour accord
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